Evaluación del recién nacido con genitales ambiguos

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 8 de Septiembre de 2005)

Podemos considerar la existencia de genitales ambiguos en el recién nacido como una "emergencia social" derivada de la necesidad de los padres de referirse a su hijo como niño o niña. Es importante que el primer examen del recién nacido se haga en presencia de los padres para poder mostrar con detalle el alcance de las anomalías, haciendo hincapié en que los genitales de ambos sexos se forman a partir de un primordio común. La asignación de sexo a un recién nacido con genitales ambiguos puede ser motivo de controversia; por ejemplo, un recién nacido con criptorquidia bilateral y en quien se observa una estructura fálica moderadamente desarrollada puede ser asignado como niño y ser en realidad una niña con hiperplasia suprarrenal congénita y virilización fetal. En el caso contrario un feto con genitales externos femeninos y clítoris moderadamente aumentado de tamaño, puede ser en realidad un niño con unsíndrome de insensibilidad a los andrógenos. Debemos pues diferenciar entre sexo cromosómico o genético, gonadal y genital.

Para poder explicar a la familia las causas de las anomalías genitales del recién nacido, el clínico necesita conocer las influencias genéticas y hormonales en el desarrollo genital. Aproximadamente en la 6ª semana de gestación el tejido gonadal de los embriones macho o hembra se constituye como un primordio no diferenciado. En ausencia de influencias "masculinas" que ahora veremos, el feto tiende a desarrollarse como hembra. La diferenciación sexual masculina se inicia por influencia del gen SRY localizado en el brazo corto del cromosoma Y. Bajo la influencia de este gen las gónadas no diferenciadas se transforman en testículos que inician la secreción de testosterona que estimula las estructuras derivadas de los conductos de Wolff (epididimo, conductos deferentes, vesículas seminales) y hormona antimulleriana que inhibe el desarrollo de las estructuras derivadas de los conductos de Müller (Trompas de Falopio, útero y porción superior de la vagina. La conversión en la piel de las áreas genitales de la testosterona en dihidrotestosterona origina una masculinización de los genitales externos. Todos estos cambios ocurren alrededor de la 12ª semana de gestación, el pene aumenta de tamaño y los testes inician su descenso a escroto. La ausencia de la influencia del gen SRY, origina una diferenciación femenina.

La American Academy of Pediatrics.Committee on Genetics.Evaluation of the Newborn With Developmental Anomalies of the External Genitalia. Pediatrics 106:138-142, 2000, publica esta guía para la evaluación del recién nacido con genitales ambiguos. Según esta guía la evaluación comienza con la historia obstétrica que debe recoger cualquier evidencia de trastorno hormonal durante la gestación. Le sigue una historia familiar indagando sobre la existencia de muertes fetales y anomalías genitales. La inspección de los genitales externos debe determinar el grado de masculinización, tamaño del pene, que en recién nacidos a término debe ser de al menos 2 cm; el grado en que el seno urogenital se ha cerrado, determinando la posición del meato uretral, la simetría y rugosidad de los pliegues labioescrotales, cuando estos pliegues son asimétricos en el lado mas virilizado se suele palpar un testículo y puede estar presente una hernia inguinal.

Los hallazgos clínicos que podemos encontrar en un paciente con intersexo incluyen:

• Aparentemente varón:
  • Testículos no palpables bilateralmente en un recién nacido a término.
  • Hipospadias asociado con separación de sacos escrotales.
  • Hipospadias y testículos no descendidos.
• Indeterminado:
  • Genitales ambiguos.
• Aparentemente hembra:
  • Hipertrofia de clítoris de cualquier grado
  • Hernia inguinal conteniendo una gónada.

La hiperplasia suprarrenal congénita es la causa mas frecuente de genitales ambiguos. El estudio bioquímico de este trastorno debe realizarse a todo recién nacido con virilización simétrica y gónadas no palpables. Los niveles de 17-hidroxiprogesterona y androstensiona están muy elevados en el déficit de 21-hidroxilasa. Así mismo, la posibilidad de asociar un síndrome pierde sal hace necesaria la determinación de electrolitos en suero. El estudio cromosómico puede ser establecido como un estudio inicial, cuando el diagnóstico es de hiperplasia suprarrenal congénita, posteriores estudios para determinar el sexo del recién nacido pueden no ser precisos.

Cuando una o ambas gónadas son palpables y el screening de hiperplasia suprarrenal congénita es negativo, es necesario realizar nuevos estudios como una ecografía pélvica para intentar identificar la presencia de útero, un genitograma para identificar la presencia de vagina, canal uterino y una o dos trompas de falopio o la presencia de conductos deferentes. Puede ser necesario realizar un panel bioquímico completo para identificar una alteración en la síntesis de testosterona, defecto de 5-alfa-reductasa o insensibilidad a los andrógenos.

Decisión del sexo del recién nacido.

Se hará en base a una serie de consideraciones entre ellas:

• Fertilidad potencial. Un recién nacido virilizado por una hiperplasia suprarrenal congénita es potencialmente fertil, en estos casos el sexo asignado debe ser femenino.
• Capacidad para una función sexual normal. El tamaño del pene y su posibilidad de desarrollo al llegar la pubertad es un factor de importancia a la hora de valorar la asignación de sexo al recién nacido. La posibilidad de reconstrucción quirúrgica de un hipospadias debe ser valorada igualmente.
• Función endocrina. Es un aspecto a valorar la disponibilidad de gónadas acordes con el sexo asignado, los ovarios de fetos hermafroditas pueden segregar niveles adecuados de estrógenos, sin embargo los testes de fetos hermafroditas tienen una función disminuida, estos sujetos van a requerir generalmente suplementos de testosterona para alcanzar un desarrollo puberal adecuado.

• Malignización gonadal. La posibilidad de malignización de una gónada retenida en abdomen que contiene una línea celular con un cromosoma Y debe ser considerada. En consecuencia estas gónadas, así como las disgenéticas deben ser extirpadas.
• Impregnación androgénica. Es un hecho discutido, pero afirmado por algunos autores (Hines M, Kaufman FR. Androgen and the development of human sex-typical behavior: rough-and-tumble play and sex of preferred playmates in children with congenital adrenal hyperplasia (CAH. Child Dev. 1994;65:1042–1053) que el desarrollo de la orientación sexual puede guardar relación con la impregnación androgénica de las estructuras cerebrales en desarrollo durante el periodo intrauterino. Estas observaciones se sustentan en la observación de que pacientes con virilización secundaria a una hiperplasia suprarrenal congénita tienen dificultades para asumir su género femenino, aún cuando la correción del disturbio endocrino se realiza precozmente en el periodo neonatal y la familia les ha asignado roles femeninos.
• Momento de la cirugía. Las niñas con hiperplasia suprarrenal congénita pueden requerir cirugía para esteriorizar la vagina preservando la función del clítoris, esta intervención suele posponerse hasta aproximadamente el año de edad. Los testes pueden ser extraidos poco después de nacer en niños con insensibilidad a andrógenos o disgenesia gonadal. La corrección de la hipospadias y uretroplastia puede realizarse a los 6 a 18 meses de edad.
   

Prof. Dr. José Uberos Fernández